様式第1号(第3条関係)

寄附申込書
和歌山県日高郡印南町長　　様
　上記のとおり印南町ふるさと応援寄附金を申し込みます。
　　年　　　月　　　日
ご住所	〒
	
ふりがな
お名前		
		
電話番号	(ご自宅)	(携帯番号など)	
メールアドレス	　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠	
円	

【1】	寄附金額

【2】　希望する寄附金の使い道
　　　　希望する事業の番号をご記入ください。
ご記入のない場合は、「⑥　その他町長が別に定める事業」とさせていただきます。
事業の種類	
①　産業の振興に関する事業	②　環境に関する事業	
③　健康及び福祉に関する事業	④　教育及び文化に関する事業	
⑤　まちづくりに関する事業	⑥　その他町長が別に定める事業	
希望する事業の番号		

【3】　希望する寄附方法（いずれかに〇印をお願いします。）
	郵便振替	後日、専用振込用紙を送付します。最寄の郵便局窓口でお振込ください。	
	印南町役場へ持参	印南町役場 企画産業課までご持参ください。
（和歌山県日高郡印南町大字印南2570番地）	
	銀行振込	【振込先】紀陽銀行　印南出張所　別段預金　0001928
　　　　　までお振込みください。	
	現金書留	【送り先】〒649-1534 和歌山県日高郡印南町大字印南2570番地
　　　　　印南町役場　企画産業課宛てへ郵送ください。	

希望しない　□

※郵送料または現金書留料・振込手数料につきましては、ご負担をお願いします。	
番号	返礼品名	
		
【4】　希望する返礼品

【5】　寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）の申請書をご要望されますか。
　　　 どちらかに、○をつけてください。　　要望する ・ 要望しない

※ご記入いただいだきました個人情報は、寄附金受領証明書の発送など、印南町ふるさと応援寄附金
に関する業務以外には使用いたしません。