様式第7号(第10条関係)

補助金交付請求書

請求金額　金　　　　　　　　　円

　但し　　　　年　　月　　日付け　印生第　　　号で額の確定のあった合併処理浄化槽設置整備事業補助金を上記のとおり請求します。

　　　　年　　月　　日

　印南町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

なお、次の口座に振込み願います。

　　　　金融機関名
　　　　預金種目
　口座番号
（フリガナ）
　　　　口座名義