様式第1号(第3条関係)
　	受付者	受付月日	1　許可
2　不許可	
	　	　		

駅舎使用許可申請書

年　　月　　日　　　　　　
印南町長　　様	
※　申請者	使用責任者	
　　　　〒　　　　　―
住所	　　　　〒　　　　　―
住所	
団体名		
	氏名
電話(　　　　)　　　　　―
携帯　　　　　―　　　　―	
代表者名
　　　　電話(　　　　)　　　　―		
次のとおり、駅舎を使用したいので申請します。	
※使用目的	　	※使用施設名称	
		印南駅	切目駅	稲原駅	
		展示室	□	　チャイルドステーション	□	ギャラリー	□	
		待合室	□	　カルチャーステーション	□	インナー
テラス	□	
		　	待合室	□	ガーデン
テラス	□	
				待合室	□	
※使用日時	　　自　　　　月　　　　日　(　　)
　　　午前・午後　　　時　　　分
　　至　　　　月　　　　日　(　　)
　　　午前・午後　　　時　　　分	持込み物品等	
予定使用人員	名　　	　町内　　　名
　町外　　　名		
※ポスターの掲示については、申請者、使用目的、使用日時、使用施設名称のみの記入とする。
　ただし、ポスターの掲示は待合室のみとし、使用期間終了後は速やかに回収することとする。
　　事務局使用欄
　	課長	主幹	係長	係