様式第４号（第６条関係）

印南町高齢者世帯感震ブレーカー設置費補助事業にかかる
〔感震ブレーカー器具取付証明書〕

　印　南　町　長　様
申請者　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印南町高齢者世帯等感震ブレーカー設置費補助事業に基づき、下記のとおり感震ブレーカー器具を取り付けしたので証明します。

　
記
　１、取付内容
取付した家屋の所在	
所在：　印南町大字　	

申請者住所と異なる場合	
理由：	

家の種類	
1,持ち家　2,借家　3,アパート　4,その他（　　　　　　）	

借家の場合	
家主住所：	

家主氏名：　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

取付日	
　　　年　　　月　　　　日	

取付器具等	
1,簡易型　　（製品名：　　　　　　　　　　　　　　）
2,分電盤型　（製品名：　　　　　　　　　　　　　　）
3,その他　　（製品名：　　　　　　　　　　　　　　）	

備　　考	

　　　年　　　月　　　日
取付者（取付業者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　－