国民健康保険事業における高額療養費の算定誤りについて

　国民健康保険事業における高額療養費について、福祉医療費助成対象者がいる世帯の高額療養費の算定方法を誤り、支給額に不足があることが判明しました。対象となる被保険者様及びご家族様には、多大なるご迷惑をおかけしましたことを深くお詫び申し上げます。

対象の被保険者を含む世帯につきましては再算定を行い、過少支給となっている世帯には、お詫びと説明文書を発送して追加支給を行います。

　国民健康保険の高額療養費とは、ひと月の医療費の自己負担額が高額になった場合に、月の自己負担限度額を超えて支払った分が高額療養費として支給される制度です。また、福祉医療費助成制度とは、各市町村の条例等に基づき、特定の対象者（子ども、障害者、ひとり親家庭の方など）が医療機関で支払う自己負担額の一部又は全部を助成し、医療費の窓口負担を軽減する制度です。

　これまで本町では、世帯の高額療養費を算定するに当たり、その基礎となる医療費に福祉医療費助成対象者の医療費助成額を含めず計算していました。これは、国民健康保険法では、同法施行規則に定める公費負担医療が行われる医療費については、世帯の高額療養費を算定する世帯全体の医療費に合算しない旨の規定があることから、本町単独予算で助成する福祉医療費についても当該公費負担医療に含まれるものと誤って解釈し、本来の自己負担額を世帯の高額療養費を算定する際の医療費に含めなければならなかったところ、これを除外したため、高額療養費支給対象者に過少な高額療養費を支給していたものです。

　現時点における状況は、次のとおりです。

• 件数：273件
• 世帯数：39世帯
• 金額：888,262円
• 対象期間：令和元年９月～令和７年９月診療分

　高額療養費算定に必要な診療報酬明細書（レセプト）が確認できた上記期間を支給対象としています。なお、令和7年10月診療分以降については、正しい算定を行っています。

　法令に則した事務処理を徹底するとともに、関連業務についての知識習得や処理手順等の再確認やチェック体制の強化を図り、再発防止に努めてまいります。